近年來隨著全球工業化快速的發展，經濟成長及工作機會逐漸增加，人們的生活品質也同時被提高。由於公共危險物品之使用量及運作量逐步增加，製造、儲存和處理場所的事故時有所聞，並造成嚴重的人員傷亡與財產的損失。危害風險顯著地隨之提升。以2018年4月台灣桃園市某印刷電路板工廠大火為例，事故造成八名人員死亡，追查發生原因與防火區劃失效及外牆風管為易燃材質有關，也涉及公共危險物品中的易燃揮發性有機化合物。

政府各化學物品主管機關包含行政院內政部、經濟部、環保署與勞動部。對公共危險物品製造、儲存和處理場所各自有規定，事故發生後會進行各自負責的調查。綜觀而言，化學物品資料管理系統之橫向連結目前正積極改善。如何結合各政府單位的調查經驗與專業，使得事故調查的項目可以精準呈現事故的直接與基本原因，相當重要。另從企業的本質管理制度、企業文化及教育訓練予以檢視，並提供合適的建議和指導，也是在調查過程當中可以獲得的成果。由政府單位組成或是認可的第三方進行必要項目的調查，對後續改善狀況可以監督與協助，並提供其他企業參考，為本研究進行的目的。減少虛驚事故或類似事故再度發生，為可以獲得的成果之一。

本研究參考美國與日本對危險物品事故調查之架構，對各部會規定事項與事故調查有關項目進行彙整與探討，包含調查程序及項目內容，以增進公共危險物品火災及爆炸事故調查技術。本研究經由事故調查內容之擬訂，檢視先前五起火災與爆炸事故進行案例探討。經由彙整資料檢視調查項目可行性評估，以確認有效性。研究成果所建置的表單將可提供重大事故之調查人員在事故調查時查核及分析使用。

關鍵詞：火災爆炸、公共危險物品場所、事故調查、災害預防、案例探討

In recent years, economic growth and job opportunities have gradually increased alongside the rapid global industrialization. Simultaneously, people's quality of life has been elevated. Accidents in manufacturing, storage, and handling facilities sometimes occur due to the gradual increase in the usage and operation of hazardous substances, leading to severe human casualties and property losses. Consequently, the risks associated with hazards have markedly escalated. Taking the April 2018 fire at a printed circuit board factory in Taoyuan City, Taiwan as an example, eight personnel lost their lives in the incident. The investigated causes were linked to the failure of fire zoning and the use of flammable materials in the exterior ducts. The burned materials involved volatile organic compounds present in hazardous substances.

Government agencies responsible for chemical substances include the Ministry of the Interior, Ministry of Economic Affairs, Environmental Protection Administration, and Ministry of Labor. Each agency has established regulations for the manufacturing, storage, and handling of hazardous substances, and they conduct separate investigations following accidents. Overall, efforts to enhance the cross-linkages within chemical substance data management systems are actively underway. The integration of investigative experiences and expertise from various governmental units is crucial to accurately present the direct and underlying causes of accidents. Examining corporate management systems, culture, and education and training is also essential, offering appropriate recommendations and guidance as valuable outcomes during the investigative process. The involvement of government agencies or recognized third parties in conducting necessary investigations can provide oversight and assistance in subsequent improvement efforts, offering insights to other companies and contributing to the goals of this research. One of the achievable outcomes is to minimize the recurrence of false alarms or similar incidents.

Drawing from the investigative frameworks of dangerous goods accidents in the United States and Japan, this study compiles and discusses the stipulations of relevant departments and the items associated with accident investigations. This encompasses investigation procedures and content, aimed at advancing the techniques used in investigating hazardous substance-related fires and explosions. Through the formulation of investigative content, this research examines five previous cases of fire and explosion incidents to explore relevant aspects. Data consolidation and evaluation of investigative feasibility were carried out to confirm efficacy. The forms established based on research outcomes will serve as tools for investigating personnel in scrutinizing and analyzing major incidents during accident investigations.

Keywords: Fire explosion, Public Hazardous Substances Places, Accident investigation, Disaster prevention, Case study exploration.

摘要 i
Abstract ii
誌謝 iv
目錄 vi
第一章 緒論 1
1.1 研究背景與動機 1
1.2 研究目的 6
1.3 研究架構 6
1.4 研究限制 6
第二章 文獻回顧 8
2.1 公共危險物品場所災害類型 8
2.2 公共危險物品場所事故差異 9
2.3 我國公共危險物品概述 10
2.3.1 內政部 12
2.3.2 經濟部 17
2.3.3 環保署 18
2.3.4 勞動部 19
2.4 日本危險物概述 20
2.4.1 消防法 21
2.4.2 危険物の規制 23
2.5 美國危險物品概述 24
2.5.1 化學安全及危害調查委員會（U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board, CSB） 24
2.5.2 消防協會（National Fire Protection Association, NFPA） 24
2.6 我國災害防救體系 25
2.6.1 災害防救法 25
2.6.2 災害防救體系組織架構 26
第三章 研究方法 29
3.1 公共危險物品場所事故 資料蒐集與分析 29
3.1.1 內政部-事故案件數量統計及事故調查流程 30
3.1.2 經濟部-聯合輔導訪視事故流程 38
3.1.3 環保署-毒性及關注化學物質事故調查 40
3.1.4 勞動部-職災事故調查 48
3.2 小結 52
第四章 研究結果 53
4.1 公共危險物品場所事故 調查流程探討 53
4.2 公共危險物品場所事故 相關事故調查內容建置 58
4.4.1. 事故通報內容 59
4.4.2. 證據蒐集內容 60
4.4.3. 證人調查內容 62
4.4.4. 事故檢查內容 64
4.4.5. 事故初期調查內容 67
4.4.6. 事故調查報告內容 68
4.3 公共危險物品場所事故 案例分析 69
4.3.1. 事故案例A 69
4.3.2. 事故案例B 71
4.3.3. 事故案例C 73
4.3.4. 事故案例D 75
4.3.5. 事故案例E 77
4.4 公共危險物品場所事故 案例與調查內容試填 79
4.4.1. 事故案例A 80
4.4.2. 事故案例B 82
4.4.3. 事故案例C 84
4.4.4. 事故案例D 86
4.4.5. 事故案例E 88
第五章 結論與建議 92
5.1 結論 92
5.2 建議 93
參考文獻 95

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