臺灣博碩士論文加值系統

我國於民國八十四年三月開始實施全民健康保險，迄今已屆十年。醫療費用快速上漲及醫療資源不當使用是我國面臨一大問題，同樣為實施健康保險國家所面臨的共同挑戰。目前全球實施全民健康保險的國家，大都採取部分負擔用以抑制過度醫療花費。實施家庭醫師制度，避免醫療資源重覆浪費，使民眾獲得最具成本效益的醫療照護，讓健康保險得以永續經營。
健保局自2003年起即已開始推動「家庭醫師整合性照護制度試辦計劃」，並於2005年7月15日調整健保部分負擔政策，落實轉診制度以推動本土化的家庭醫師制度。本研究以北區某區域醫院2005年4~10月之轉診與非轉診病患為例，探討加重部分負擔制度之採行，其轉診之成效及醫療資源耗差異；並進一步探討個案醫院配合衛生政策投入專責單位負責運作於調整部分負擔後，其轉診家戶病患之比率及其病歷組合差異性。
研究結果發現：
一、加重部分負擔前後，轉診與否對於疾病分佈及資源耗用上並無顯著影響。
二、同一主要診斷之下，經控制次要診斷與年齡分佈後，轉診與非轉診病患於醫療資源耗用上皆無顯著差異。
三、加重部分負擔實施前後，家戶病患轉診率並無成長且其醫療資源耗用統計分析結果為無顯著差異。整體而言，短期內尚無法看出轉診制度實行成效。
四、未透過轉診而逕自醫院就醫病患其所屬科別以兒科為最多，一般科次之。該結果與家庭醫師本身所屬科別有關連性。
五、民眾對個案醫院轉診服務人員之服務及專業能力表現給予較高滿意度；而於轉診流程及轉診時間方面則低於整體平均滿意度。

The problems of inappropriate utilization of medical resources and rapid expansion of medical expenditure still exist since the implementing National Health Insurance System in 1995. Most countries carry out the co-payment system as their own strategy to suppress the rapid expanding medical expenditure. In order to achieve the most efficient medical care utilization, family doctor system plays important role in reducing unnecessary utilization of medical resources.
Since 2003, Bureau of National Health Insurance implements 「Family Doctor Integrated Delivery System」，and later in 2005, increases the co-payment in order to integrate the referring system and family doctor system. We study the utilization of medical resources and the satisfactory degree between referred and self-referred patients after implementing those two plans described above. Since April 2005 to October 2005, both referred and self-referred patients in one community hospital are included. We study the efficiency of referring system and the different utilization of medical resources in order to see the effect of increment of co-payment. With a specialized group organizing the policy of co-payment adjustment, the percentage of referred patients and their combinatory differences in medical charts in the studying hospital are also evaluated.
Results:
1. Disease distribution and medical resources utilization are not affected with implementing referring system and the increment of co-payment.
2. After adjusting the second diagnosis and age distribution, there is no difference in utilization of medical resources between referred and self-referred patients with the same first disease diagnosis.
3. The patient number rate of referred patients from family doctors is similar before and after adjustment of co-payment.
4. Most of the self-referring patients are seeking for pediatric and general medical help, which might relate with the subspecialty of their family doctors.
5. The satisfactory degree of referred patients is higher in the performance and professional ability of hospital staffs and lower in the time needed for referral and its process.

書名頁 ………………………………………………………………………… i
論文口試委員審定書 ………………………………………………………… ii
授權書 ………………………………………………………………………… iii
中文摘要 ……………………………………………………………………… iv
英文摘要 ……………………………………………………………………… v
誌謝 …………………………………………………………………………… vii
目錄 …………………………………………………………………………… viii
表目錄 ………………………………………………………………………… x
圖目錄 ………………………………………………………………………… xi
第一章 諸論 …………………………………………………………………… 1
第一節 研究背景與動機 …………………………………………………… 1
壹、 研究背景 ……………………………………………………………… 1
貳、 研究動機 ……………………………………………………………… 3
第二節 研究目的 …………………………………………………………… 5
第二章 文獻探討 ……………………………………………………………… 6
第一節 轉診制度之探討 …………………………………………………… 6
壹、 轉診制度之定義及目的 ……………………………………………… 6
貳、 各國轉診之概況與分析 ……………………………………………… 7
第二節 家庭醫師定義與國內外發展狀況 ………………………………… 9
壹、 家庭醫師的定義 ……………………………………………………… 9
貳、 國內外發展概況 ……………………………………………………… 9
第三節 部分負擔之探討 …………………………………………………… 12
壹、 部分負擔之定義及目的 ……………………………………………… 12
貳、 部分負擔效果之實證研究 …………………………………………… 15
第四節 流程管理 …………………………………………………………… 16
壹、 流程管理的定義及目的 ……………………………………………… 16
貳、 流程管理於醫療機構應用 …………………………………………… 17
第五節 醫療資源耗用相關影響因素 ……………………………………… 18
壹、 醫療資源利用之定義 ………………………………………………… 18
貳、 疾病嚴重度之測量工具 ……………………………………………… 18
參、 影響醫療資源耗用之相關因素 ……………………………………… 22
第三章 研究方法 …………………………………………………………………24
第一節 研究架構 …………………………………………………………… 24
第二節 研究變項之操作型定義 …………………………………………… 25
第三節 研究對象 …………………………………………………………… 26
壹、 研究對象 ……………………………………………………………… 26
貳、 個案醫院之介紹 ……………………………………………………… 26
第四節 資料分析與方法 …………………………………………………… 30
壹、 資料來源 ……………………………………………………………… 30
貳、 資料之處理 …………………………………………………………… 30
參、 資料分析方法 ………………………………………………………… 31
第四章 研究結果 ……………………………………………………………… 33
第一節 描述性統計分析之結果 …………………………………………… 33
壹、 轉診人數及科別之分佈 ……………………………………………… 33
貳、 轉診病患基本特性之分佈 …………………………………………… 35
參、 轉診收治住院病患住院科別之分佈 ………………………………… 37
肆、 轉診收治住院病患疾病特性之分佈 ………………………………… 37
第二節 推論性統計分析之結果 …………………………………………… 40
壹、 部分負擔調漲對轉診情形之影響 …………………………………… 40
貳、 部分負擔調漲前後，轉診住院病患之疾病結構分析 ……………… 41
參、 部分負擔調漲前後，轉診住院病患之醫療資源耗用分析 ………… 42
肆、 部分負擔調漲前後，轉診與否對疾病結構之影響 ………………… 43
伍、 部分負擔調漲前後，轉診與否對住院病患醫療資源耗用分析 …… 43
陸、 部分負擔調漲前後與其加入家戶病患與否，轉診住院病患之醫療資
源耗用分析 …………………………………………………………… 45
柒、 DRG編審結果 ………………………………………………………… 46
第三節 未透過轉診而逕行就醫之家戶病患分析 ………………………… 48
壹、 家戶病患之基本資料分佈情形 ……………………………………… 48
貳、 家戶病患之就醫療別之差異 ………………………………………… 49
第四節 轉診病患滿意度分析 ……………………………………………… 52
參、 基本資料分析 ………………………………………………………… 52
肆、 滿意度分析結果 ……………………………………………………… 54
第五章 結論與建議 …………………………………………………………… 55
第一節 結 論 ……………………………………………………………… 55
第二節 研究建議 …………………………………………………………… 60
第三節 研究限制 …………………………………………………………… 62
參考文獻 ……………………………………………………………………… 63
附錄一：疾病嚴重度測量工具 ……………………………………………… 67


表 目 錄

表1 主要國家醫療費用部分負擔制度一覽表……………………………… 30
表2 我國門診部分負擔一覽表……………………………………………… 31
表3 我國藥品及復健治理治療部分負擔一覽表…………………………… 32
表4 我國住院部分負擔比率一覽表………………………………………… 33
表5 研究變項及其操作型定義……………………………………………… 34
表6 各研究變項之次數分配表─基本特性………………………………… 36
表7 實施加重部分負擔前後轉診「病人特質」之統計分析表……………… 35
表8 各研究變項之次數分配表─轉診科別………………………………… 37
表9 經門住診收治住院科別之次數分配表………………………………… 38
表10 轉診非轉診之住院病患主要診斷分佈情形…………………………… 38
表11 加重部分負擔實施後轉診病患人數描述性性計……………………… 38
表12 部分負擔實施前後轉診病患疾病結構之分析………………………… 38
表13 部分負擔調漲前後，轉診住院病患之醫療資源耗用分析…………… 38
表14 部分負擔調漲前後，轉診與否對疾病結構之影響…………………… 38
表15 轉診與非轉診住院病患十大主要診斷之醫療資源耗用分析………… 38
表16 轉診住院病患為家戶個案之比率……………………………………… 38
表17 調漲前後加入家戶轉診病患與否對轉診住院病患之醫療資源耗用分析 38
表18 轉診住院病患之DRG編審結果………………………………………… 38
表19 未透過轉診逕行就醫之基本資料……………………………………… 38
表19 個案醫院社區醫療群之科別及人數分佈……………………………… 38
表20 部分負擔前加入之家醫所屬科別與逕自醫院就醫科別差異分析…… 38
表21 部分負擔後加入之家醫所屬科別與逕自醫院就醫科別差異分析…… 38
表22 轉診服務調查之基本資料分析………………………………………… 38
表23 轉診服務調查之結果分析……………………………………………… 38
圖 目 錄

圖1 病例組合架構圖………………………………………………………… 10
圖2 本研究的研究架構圖…………………………………………………… 12
圖3 個案醫院之轉診流程圖………………………………………………… 15
圖4 加重部分負擔實施前後之平均數折線圖……………………………… 17
圖5 加重部分負擔實施前後轉診病患之疾病結構折線圖………………… 20
圖6 92~93年轉入人次統計圖……………………………………………… 22

1.王乃弘(1999)，「民眾就醫選擇之研究---分析層級程序法之應用」，《中華公共衛生雜誌》，第18卷第2期，135-151。
2.丁妙玲（1995），「大臺中地區民眾對全民健康保險轉診意願之研究」，碩士論文，逢甲大學保險學研究所。
3.于美德（2002），「心導管檢查醫療資源耗用分析」，碩士論文，國立陽明大學醫務管理研究所。
4.中央健康保險局：全民健保險特約醫院診所辦理轉診及轉檢作業須知。民國八十四年。
5.中央健康保險局，全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計劃，2003。
6.王玫（2005），「談部分負擔制度」，《全民健康保險雙月刊》，第38期，34-37。
7.王香蘋（2002），「影響我國分級轉診制度發展因素的探討」，《弘光學報》，第11期，45-51。
8.王淑美（2001），「全膝關節置換術論病例計酬醫療資源耗用分析」，碩士論文，陽明大學醫務管理研究所。
9.行政院衛生署：醫療院所辦理轉診作業須知。民國七十六年。
10.李安隆（1998），「總額支付制度下影響基層醫師轉診意願之相關因素探討」，碩士論文，台北醫學大學醫務管理學系。
11.李丞華、周穎政：全民健保一九九九年部分負擔新制之五大效應評估。行政院。
12.李聯雄（1996），「醫院手術房組合方式之個案研究」，未發表的碩士論文，國立交通大學。
13.沈維民、劉淑寧（1997），「評論台灣全民健保制度等級支配特徵模型分析」，《亞太管理評論》，13-32。
14.邱永仁（2005），「健保轉診制度之研析」，《台灣醫界》，第48卷第8期，43-47。
15.辛炳隆、薛立敏(2000)．全民健保部分負擔新制之評估(中華經濟研究院)．台北：行政院研考會。
16.吳哲維（2002），「醫師照護品質與家庭醫師制度」，碩士論文，台中健康暨管理學院健康管理研究所。
17.吳靜宜（1995），「分級部份負擔對轉診效果的模擬分析--以我國全民健康保險制度為例」，碩士論文，國立中正大學社會福利學系。
18.林鳳玉（2004），「加重部分負擔對區域級以上醫院西醫門急診利用之響影—以健保局東區分局被保險人為例」，碩士論文，國立東華大學企業管理學系碩士在職專班。
19.林慧修（2002），「部分負擔對不同種類醫療服務之影響分析」，碩士論文，陽明大學醫務管理研究所。
20.周添城(1999)．全民健保部分負擔制度成效之評估研究(行政院衛生署計畫編號：DOH87-NH-048)．台北：行政院衛生署。二十一世紀基金會。
21.徐仙中（2003），「總額支付制度下影響基層醫師轉診意願之相關因素探討」，碩士論文，台北醫學大學醫務管理學系。
22.陳宗獻（2003），「從宏觀角度看轉診制度」，《台灣醫學》，第7卷第3期，425-430。
23.陳祈志（1998），「流程管理提昇臨床診療品質之研究」，未發表的碩士論文，私立中原大學。
24.陳佳足（2003），「家醫轉診病歷知識管理系統模式之研究」，碩士論文，國立台北大學企業管理學系。
25.陳秋芬（2000），「門診慢性病醫療資源耗用分析─以二家地區醫院為例」，碩士論文，國立陽明大學醫務管理研究所。
26.陳詩茵（1997），「轉診住院病患醫療資源耗用之初探」，碩士論文，國立臺灣大學醫療機構管理研究所。
27.陳楚杰：醫院組織與管理。宏翰文化事業公司，1992。
28.陳慶餘（2000），「家庭醫學與社區健康營造」，《台灣醫學》，第5卷第2期，188-193。
29.黃章銘等。Extranet 在轉診之應用以台中榮總為例1999 年6 月。
30.雷宗憲（1995），「從行銷觀點探討開業醫師選擇轉診醫院之相關因素研究，碩士論文，中國醫藥學院醫務管理研究所。
31.張秀薇（2003），「住院病例組合複雜性與出院狀況及資源耗用之相關性探討─以大台北都會區六家醫院為例」，碩士論文，台北醫學大學醫務管理學研究所。。
32.蔡文惠（1999），「全民健康保險北區分局糖尿病人醫療利用及照護結果」，碩士論文，國立陽明大學衛生福利研究所
33.Bernard AM, Hayward RA, Rosevear J, Chun H, McMahon LF.“Comparing the hospitalizations of transfer and non-transfer patients in anacademic medical center.” Academic Medicine, 1996; 71(3): 262-266.
34.Bradbury RC, Golec JH, Steen PM, “Linking health outcomes and resource efficiency for hospitalized patients: do physicians with low mortality and morbidity rates also have low resource expenditures?” Health Services Management Research, 13(1):57-68, 2000 Feb.
35.Fetter RB, Brand DA, Grmache D. DRGs-their design and development. Michigan: AnnArbor, 1991.
36.Gleen JK, Lawler FH, Hoerl MS. Physician referrals in a Competitive Environment: An Estimate of The Economic Impact of a Referral. JAMA 1987;258:1920-1923.
37.McCorkle LP., ”Utilization of facilities of a university hospital: length of inpatient stay in various hospital department.” Health Services Research, 1:91-114, 1966.
38.Peterson ED, Coombs Lp, DeLong ER, et al.（2004）Procedural Volume as a Marker of Quality for CABG Surgery. The Journal of the American Medical Association, 291(2),195-201.
39.Selby, J.V., Fireman, B.H., & Swain, B.E. (1996). Effect of copayment on use of emergency department in a health maintenance organization. New England Journal of Medicine. 34(10), 635-641.
40.Shortell, SM.: Factor Associated wityh the Use of Health Service, edited by S. J. Williams. Introduction to Health Services. 1984.McCorkle LP., ”Utilization of facilities of a university hospital: length of inpatient stay in various hospital department.” Health Services Research, 1:91-114, 1966.
41.Stur Guterman: Allen Dobsob.：Impact of the Medicare Prospective Payment System for Hospitals. Health Care Finacing Review V.7.3,1986, pp97-114.
42.Wyatt SM, Moy E, Levin RJ, Lawton KB, Witter DM, Valente E, Lala R,Griner PF. “Patients transferred to academic medical centers and otherhospitals: characteristics, resource use, and outcomes.” AcademicMedicine, 1997; 72(10): 921-930.