臺灣博碩士論文加值系統

隨著投保率不斷的提高，保險知識的逐漸普及，還有消費者意識的日益抬頭，被保險人對於自我權益更加重視。依據行政院金融監督管理委員會公布之統計資料98年度人身保險業申訴件數3,759件，較97年度3,180件增加579件，其中人身保險理賠申訴件數增加較多，並達456件。
現代醫療技術日新月異，許多侵入性手術已逐漸發展為較小範圍的微創手術或雷射或超音波或電燒或放射線…等其他治療方式可以替代，而對該疾病同樣可以達到治療的效果。對於因為科技的進步而發展出新的手術或治療方式而取代傳統外科手術者，常有無法獲得手術醫療保險金理賠給付，或以較低之手術等級，或較少之手術醫療保險金給付，進而產生理賠糾紛與爭議。
期盼透過合理期待原則的應用來減少商業健康保險理賠的糾紛與爭議，回歸保險制度損害賠償的原意，做有利於大多數被保險人之解釋，且符合不同時代背景與科技發展之進步之考量，以達到大多數人的合理期待。期能降低保險理賠的糾紛與爭議，使被保險人能獲得應有的理賠給付，且能減輕理賠人員的工作壓力，維護保險公司的良好形象，並實現保險制度的真諦。

With the continued increase in insurance rates, popularization of insurance-related knowledge, and rising consumer awareness, the insured are placing more and more attention on self-interests protection. According to statistics published by Financial Supervisory Commission, Executive Yuan, there was a total of 3,759 life insurance appeal cases in 2009, an increase of 579 cases from the 3,180 cases received in 2008, of which the number of life insurance claim-related appeal cases showed a greater increase of 456 cases.
The fast-changing modern medical technology, many of the invasive surgical procedures have gradually developed into smaller-scale mini-invasive surgery, or have been replaced by laser, ultrasound, electrical burn, radiation, or other treatments with the same results. For the traditional surgery that have replaced by newly developed methods of treatment or surgery due to technological advances, one often can not obtain surgery and medical insurance payout, or only receives a lesser amount at a lower surgery tariff level, leading to claims disputes and controversy.
Hopefully through the application of the principle of reasonable expectation, the disputes and controversy in commercial health insurance claims can be reduced, and the original intent of the insurance system can be restored, thereby providing a satisfactory explanation to the majority of the insured. This will align with the consideration of different background setting and progress in technological development, and fulfill the reasonable expectations of most people. It is hoped that this will reduce insurance claims disputes and controversies, so that the insured can receive the claim payout he or she deserves. This will also alleviate the pressure of claims staff, maintain a good image for the insurance company, and realize the true meaning of the insurance system.

摘　要 I
ABSTRACT II
誌 謝 III
目　錄 V
表目錄 VII
圖目錄 VIII
第一章　緒論 1
第一節　研究動機與目的 1
第二節　研究方法與架構 4
第三節　研究範圍與限制 6
第二章　商業健康保險之手術醫療保險金介紹 7
第一節 手術的定義 7
第二節 手術醫療保險金之種類 8
第三節 商業健康保險理賠流程之介紹 14
第三章　保險理賠糾紛探討與文獻回顧 16
第一節　商業健康理賠爭議之原因與種類 16
第二節　保險理賠爭議處理之方法與途徑 17
第三節 商業保險理賠爭議相關文獻 20
第四章 手術醫療保險金理賠糾紛之個案分析 23
第一節 案例一：無線電波舌根整型術 23
第二節 案例二：門診手術非住院醫療險手術保險金給付範圍 25
第三節　案例三：心導管檢查 28
第四節 案例四：加馬刀立體定位放射手術 29
第五節 案例五：前列腺雷射手術 32
第六節 案例六：疣冷凍或電燒手術 35
第七節 同一疾病，未間隔14日以上之門診手術 38
第五章 理賠糾紛與合理期待原則之探討 41
第一節 合理期待原則 41
第二節 保戶的期待與合理的審核標準 44
第六章 結論與建議 46
第一節 結論 46
第二節 建議 47
參考文獻 50
表目錄
表1-1 97、98年保險申訴件數 ........................................................................ 2
表1-2 97、98年保險申訴率 ............................................................................ 2
表1-3 人身保險申訴案件險種佔率 ................................................................. 2
表3-1 人身保險理賠申訴爭議類型分析(佔率) ............................................. 17
圖目錄
圖1-1 人身保險申訴案件險種佔率(餅狀圖) ................................................... 3
圖1-2 歷年保險申訴案件趨勢圖 ..................................................................... 3
圖1-3 研究流程 ................................................................................................. 5
圖2-1 理賠流程圖 ........................................................................................... 15
圖3-2 財團法人保險事業發展中心之申訴流程圖 ....................................... 20

一、參考書籍
1.蘇文斌(2007)。保險學─學理與實務。台北：華立圖書。
2.林群弼(2008)。保險法論〈修訂三版〉。台北：三民書局
3.劉宗榮(1988)。定型化契約論文專輯。台北。三民書局
4.人身保險理賠爭議調處案例彙編(2007)。財團法人保險事業發展中心
5.人身保險理賠理論與實務(2009)。中華民國人壽保險管理學會
6.保險法及相關法規(2008)。中華民國人壽保險商業同業公會
7.保險理賠大師(2010)。現代保險/平安出版有限公司
二、參考論文
1.許妙菁(2007)。人身保險理賠爭議之探討。碩士論文，淡江大學保險學系，台北。
2.周翠妡(2008)。我國團體醫療保險理賠爭議之研究。碩士論文，淡江大學保險系，台北。
3.郭珍君(2005)。合理期待原則與保險爭議之解決─以保險契約條款之解釋為中心。碩士論文，東吳大學法律系，台北。
4.許榮賢(2006)。保險契約條款解釋與合理期待原則之研究─兼論米堤飯店賠案之理賠爭議。碩士論文，國立政治大學經營管理學系，台北。
5.洪彰欣(2008)。我國癌症保險理賠爭議之研究。碩士論文淡江大學保險系，台北。
三、國外參考文獻
1.Karl Llewellyn.(1925) The Effect of Legal Institutions Upon Economies[J]. American Economic Review，v. 15.
2.Friedrich Kessler.(1943) Contracts of Adhesion：Some Thoughts about freedom of contracts[J]. Columbia Law Review，v. 43
3.Robert E Keeton.(1970) Insurance Law Rights at Variance with Policy Provisions，Harvard Law Review，v.83.
四、其他
1.劉宗榮(2006)。保險契約的解釋。財團法人汽車交通事故特別補償基金專題演講
2.盧國揚(2009)。財團法人保險事業發展中心醫療保險住院必要性認定爭議問題之研究—兼論定額型醫療保險重複投保之通知義務—行政院金融監督管理委員會98年度委託研究計劃。
五、網頁參考資料
1.Yahoo奇摩網頁http://tw.yahoo.com/
2.Google醫學網頁http://www.google.com.tw/
3.維基百科網頁http://zh.wikipedia.org/zh-tw/Wikipedia:%E9%A6%96%E9%A1%B5
4.萬方醫院網頁http://www.wanfang.gov.tw/
5.全民健康保險局網頁http://www.nhi.gov.tw/
6.金融管理監督委員會網頁http://www.lia-roc.org.tw/other/index_o.htm
7.中華民國人壽保險商業同業公會網http://www.lia-roc.org.tw/
8.財團法人保險事業發展中心網頁http://www.tii.org.tw/index.asp
9.南山人壽保險公司網頁http://www.nanshanlife.com.tw/